原所在实习单位

拟变更实习单位

变更原因：

学生所在院部系意见（签字、盖章）：

                                            （公章）

                                         年    月    日

医院管理与疾病控制部意见：

                                            （公章）

                                         年    月    日

附相关材料：

1、学生个人申请（需学生本人及学生家长签字）；

2、变更单位接收函。